Как заменить клапан сердца через артерию: операция, в которую сначала никто не верил

Представьте дверь, которая должна открываться и закрываться без остановки несколько миллиардов раз. Пока петли и створки двигаются свободно, мы не замечаем её работы. Но постепенно на поверхности появляется твёрдый слой кальция, створки становятся жёсткими, открываются всё хуже и в конце концов превращаются почти в неподвижную преграду.

Примерно это происходит при тяжёлом аортальном стенозе. Аортальный клапан, расположенный между левым желудочком сердца и аортой, постепенно кальцинируется. Отверстие, через которое кровь должна поступать ко всему организму, сужается, а сердцу приходится создавать всё более высокое давление, чтобы протолкнуть кровь через оставшийся проход.

Долгое время радикально решить эту проблему можно было только с помощью открытой операции: вскрыть грудную клетку, подключить аппарат искусственного кровообращения, временно остановить сердце, удалить повреждённый клапан и пришить новый.

Сегодня во многих случаях новый клапан можно доставить прямо к сердцу по кровеносному сосуду. Без большого разреза грудной клетки, без разделения грудины и обычно без остановки сердца.

Эта процедура называется TAVI — транскатетерная имплантация аортального клапана. В США чаще используется сокращение TAVR — транскатетерная замена аортального клапана. Названия немного отличаются, но обозначают одну и ту же технологию.

Что происходит с сердцем при аортальном стенозе

Нормальный аортальный клапан состоит из трёх тонких створок. Во время сокращения сердца они открываются, пропуская кровь в аорту, а затем закрываются, не позволяя ей вернуться обратно в левый желудочек.

При кальцинированном аортальном стенозе створки утолщаются и теряют подвижность. Сердце продолжает сокращаться, но теперь ему приходится проталкивать тот же объём крови через значительно меньшее отверстие.

Мышца левого желудочка сначала приспосабливается и утолщается. Со временем компенсация перестаёт справляться. Могут появиться одышка, боли или давление в груди, головокружение, потеря сознания, слабость и признаки сердечной недостаточности.

Лекарства могут уменьшать некоторые симптомы и помогать контролировать сопутствующие заболевания, но они не способны механически раскрыть сильно кальцинированный клапан. Для устранения самой преграды требуется замена клапана или, в отдельных ситуациях, временное расширение баллоном.

Как новый клапан доставляют к сердцу через артерию

Перед процедурой пациент проходит компьютерную томографию. Врачи измеряют аортальное кольцо, высоту коронарных артерий, форму корня аорты, объём и расположение кальция, а также диаметр и извилистость сосудов таза и ног.

Эти измерения нужны не только для выбора размера протеза. Компьютерная томография помогает заранее понять, не перекроет ли новый клапан устья коронарных артерий, сможет ли катетер пройти по сосудам и насколько равномерно раскроется металлический каркас.

Чаще всего доступ выполняют через бедренную артерию в паховой области. В сосуд устанавливают интродьюсер — короткую трубку, через которую вводятся проводники и катетеры. По сосудистой системе сложенный клапан продвигают вверх: через подвздошные артерии, брюшную и грудную аорту — к сердцу.

Если бедренные артерии слишком узкие, сильно кальцинированные или извилистые, могут применяться альтернативные пути, например через подключичную, подмышечную или сонную артерию. Однако именно трансфеморальный доступ остаётся наиболее распространённым и обычно связан с наиболее быстрым восстановлением.

Искусственный клапан заранее сжат до небольшого диаметра и закреплён на системе доставки. Внутри организма конструкция проходит по сосуду в сложенном состоянии, поэтому многосантиметровый протез может попасть к сердцу через сравнительно небольшой прокол.

Когда система достигает аортального клапана, врачи под рентгеновским и ультразвуковым контролем выставляют её с точностью до нескольких миллиметров.

Собственный кальцинированный клапан при стандартной TAVI обычно не удаляют. Металлический каркас протеза раздвигает старые створки и прижимает их к стенкам. Новый клапан закрепляется внутри кальцинированного кольца и начинает регулировать поток крови.

Таким образом, после TAVI внутри сердца остаются собственные створки пациента, прижатые к стенкам, металлический каркас и расположенные внутри него новые биологические створки.

Сердце во время процедуры продолжает биться

Одно из самых удивительных отличий TAVI от открытой операции заключается в том, что сердце обычно не останавливают. Оно продолжает сокращаться, пока врачи проводят катетер, выставляют систему и раскрывают протез.

Процедуру могут выполнять под общей анестезией или под седацией с местным обезболиванием. Во многих центрах при стандартном трансфеморальном доступе стараются использовать менее глубокую анестезию, если состояние пациента и сложность вмешательства это позволяют.

При раскрытии некоторых баллонорасширяемых клапанов сердце на несколько секунд переводят в режим очень частых сокращений. Для этого заранее устанавливают временный электрод и проводят быструю желудочковую стимуляцию.

При таком ритме сердце временно выбрасывает меньше крови, движение клапана уменьшается, а врач получает несколько секунд для максимально точного раскрытия протеза. После прекращения стимуляции нормальный ритм восстанавливается.

Как только новый клапан раскрыт, его створки практически сразу начинают работать. Перепад давления между левым желудочком и аортой резко уменьшается, и сердцу становится легче выталкивать кровь.

Два способа раскрытия транскатетерного клапана

Современные системы TAVI можно условно разделить на две основные группы: баллонорасширяемые и саморасширяющиеся.

Баллонорасширяемый клапан

Такой клапан закреплён на металлическом каркасе, установленном поверх сложенного баллона. После точного позиционирования баллон наполняют смесью физиологического раствора и рентгеноконтрастного вещества.

Контраст нужен для того, чтобы врач видел баллон под рентгеном. Расширяясь, он расправляет металлический каркас и плотно прижимает его к кальцинированному кольцу. Затем баллон сдувают и извлекают, а клапан остаётся в сердце.

Баллонорасширяемые системы раскрываются быстро и сразу занимают почти окончательное положение. Это обеспечивает высокую точность, но после полного раскрытия такой клапан нельзя просто сложить обратно и передвинуть.

К этому типу относятся системы Edwards SAPIEN и Meril Myval.

Саморасширяющийся клапан

Каркас саморасширяющегося клапана обычно изготовлен из нитинола — сплава никеля и титана с памятью формы. Внутри катетера он удерживается в сильно сжатом состоянии защитной оболочкой.

Когда врач постепенно отводит оболочку, каркас самостоятельно расширяется и принимает заранее заданную форму. Баллон для основного раскрытия не нужен, хотя его могут применять до или после имплантации, чтобы подготовить кольцо или улучшить прилегание протеза.

Некоторые саморасширяющиеся системы можно частично раскрыть, проверить положение, снова собрать и скорректировать до окончательного освобождения. К этому типу относится линейка Medtronic Evolut.

Из чего изготовлены створки транскатетерного клапана

Металлический каркас хорошо виден на фотографиях, поэтому может показаться, что весь протез состоит из металла и пластика. На самом деле рабочие створки большинства современных транскатетерных клапанов изготовлены из биологической ткани.

В клапанах Edwards SAPIEN используется обработанный бычий перикард — прочная оболочка, окружающая сердце коровы. В системах Meril Myval также применяются створки из бычьего перикарда. В клапанах Medtronic Evolut используются створки из свиного перикарда.

Ткань очищают, стабилизируют, обрабатывают против кальцинирования, вырезают с высокой точностью и сшивают в конструкцию из трёх подвижных створок.

Металлические каркасы у производителей различаются. Edwards использует баллонорасширяемый кобальт-хромовый каркас. Evolut построен на саморасширяющемся нитиноловом каркасе. В системах Myval используется баллонорасширяемый металлический каркас.

В конструкции присутствуют и полимерные элементы. Например, наружная или внутренняя юбка из полиэтилентерефталата помогает перекрывать небольшие щели между протезом и неровным кальцинированным кольцом.

Юбка уменьшает параклапанную утечку, но сами рабочие створки у этих систем остаются биологическими, а не пластиковыми.

Клапан выполняет сотни миллионов движений

В спокойном состоянии сердце человека обычно сокращается десятки раз в минуту. За сутки клапан может открыться и закрыться около 100 тысяч раз, за год — примерно 35–40 миллионов раз, а за десять лет — более 350 миллионов раз.

При этом створки постоянно испытывают давление, растяжение, изгиб и контакт с кровью. Они должны открываться достаточно широко, чтобы не мешать потоку, а затем быстро и герметично закрываться.

Производители испытывают клапаны на специальных стендах, где протезы проходят ускоренные циклы открытия и закрытия. Но лабораторный стенд не способен полностью воспроизвести индивидуальную анатомию, обмен веществ, воспалительные процессы, функцию почек и особенности кровотока конкретного человека.

Новый клапан тоже может покрываться кальцием

Имплантация нового клапана не отменяет естественные процессы старения биологической ткани. Со временем створки транскатетерного протеза могут утолщаться, терять эластичность и снова покрываться кальциевыми отложениями.

Этот процесс называют структурной дегенерацией биопротеза. Она может проявляться повторным сужением клапана, недостаточным закрытием створок или сочетанием обоих нарушений.

Клапан также может работать хуже из-за тромбоза створок, инфекционного эндокардита, неправильного размера, деформации каркаса или выраженной утечки вокруг протеза. Эти состояния отличаются от обычного износа ткани и требуют отдельной диагностики.

Срок службы невозможно заранее определить одной цифрой. У одного пациента клапан может хорошо работать значительно дольше десяти лет, у другого признаки ухудшения могут появиться раньше.

На долговечность влияют возраст, функция почек, кальциевый обмен, воспалительные процессы, размер протеза, остаточный перепад давления, форма раскрытого каркаса и механическая нагрузка на створки.

У пожилых пациентов биологические клапаны нередко служат дольше оставшейся продолжительности жизни. У молодых людей обменные процессы обычно активнее, а ожидаемое число лет работы протеза намного больше, поэтому вопрос повторной кальцификации становится особенно важным.

Для замедления дегенерации производители разрабатывают новые способы обработки ткани. Например, в SAPIEN 3 Ultra RESILIA используется бычий перикард со специальной антикальциевой обработкой. Однако такая технология должна уменьшать вероятность кальцинирования, а не делать биологическую ткань абсолютно неуязвимой.

Почему створки до сих пор не делают из обычного пластика

Полимерные створки кажутся логичным следующим шагом. Синтетический материал можно производить с одинаковой толщиной, точнее контролировать его свойства и потенциально сделать менее восприимчивым к кальцинированию.

Но материал внутри сердца должен десятилетиями выдерживать миллиарды изгибов, контакт с кровью, перепады давления и постоянное движение. Он не должен растрескиваться, расслаиваться, выделять частицы или создавать условия для образования тромбов.

Ранние попытки создания полностью синтетических клапанов сталкивались с разрушением материала и тромбозом. Новые полимеры значительно совершеннее, но по состоянию на 2026 год полимерные транскатетерные аортальные клапаны всё ещё не стали массовой альтернативой биологическим системам.

Например, компания Foldax разрабатывает транскатетерный клапан с полимерными створками, но опубликованные данные пока в основном относятся к лабораторным и доклиническим исследованиям. Клиническое применение полимерных клапанов у людей развивается прежде всего в области хирургических протезов.

Отдельно существуют механические клапаны. Их створки обычно изготовлены из пиролитического углерода, а конструкция рассчитана на работу в течение десятилетий.

Механические клапаны очень долговечны, но большинству пациентов после их установки требуется пожизненная антикоагулянтная терапия. Стандартным способом через бедренную артерию такие протезы сегодня не устанавливают.

Edwards, Medtronic и Meril: три разных подхода

На мировом рынке существует больше производителей транскатетерных клапанов, однако системы Edwards Lifesciences, Medtronic и Meril Life Sciences хорошо показывают три разных инженерных подхода к одной задаче.

Edwards Lifesciences: точное раскрытие баллоном

Современная линейка Edwards включает SAPIEN 3 Ultra и SAPIEN 3 Ultra RESILIA. Это баллонорасширяемые клапаны с относительно коротким кобальт-хромовым каркасом и створками из бычьего перикарда.

Короткая конструкция может облегчать будущий доступ к коронарным артериям. Это важно, потому что спустя несколько лет пациенту может потребоваться коронарография или установка стента.

Наружная герметизирующая юбка помогает уменьшать утечку крови между протезом и собственным кальцинированным кольцом.

Сильная сторона системы — точное и предсказуемое раскрытие. Ограничение заключается в том, что после полного раздувания баллона клапан нельзя снова сложить и переместить.

Medtronic Evolut: высокий каркас с памятью формы

Современные версии линейки Medtronic — Evolut FX и Evolut FX+. Их каркас изготовлен из нитинола и самостоятельно расширяется после освобождения из системы доставки.

Створки располагаются выше собственного аортального кольца. Такое положение называется супрааннулярным и часто позволяет получить большое эффективное отверстие и низкий остаточный перепад давления.

Это может быть преимуществом для пациентов с небольшим аортальным кольцом, у которых любой дополнительный миллиметр внутреннего диаметра имеет большое значение.

Систему можно частично раскрыть, оценить положение и в определённых пределах снова собрать до окончательного освобождения.

Высокий каркас имеет и обратную сторону: он может усложнять последующий доступ к коронарным артериям. В Evolut FX+ предусмотрены более крупные ячейки каркаса, призванные облегчить будущие коронарные вмешательства.

Саморасширяющиеся клапаны также могут сильнее воздействовать на проводящую систему сердца, расположенную рядом с аортальным кольцом. Поэтому после некоторых процедур возникает необходимость в постоянном кардиостимуляторе.

Meril Myval: промежуточные размеры

Индийская компания Meril выпускает баллонорасширяемые клапаны Myval и Myval Octacor со створками из бычьего перикарда.

Одна из главных особенностей системы — расширенная размерная линейка. Наряду со стандартными диаметрами 20, 23, 26 и 29 миллиметров предусмотрены промежуточные размеры 21,5, 24,5 и 27,5 миллиметра, а также крупные варианты 30,5 и 32 миллиметра.

Аортальное кольцо редко имеет идеально круглый размер, точно совпадающий со стандартным протезом. Дополнительные диаметры позволяют врачу подобрать конструкцию ближе к результатам компьютерной томографии.

Слишком маленький клапан может хуже фиксироваться или оставлять значительную утечку. Слишком большой способен чрезмерно растянуть кольцо и увеличить риск повреждения окружающих структур.

Международное исследование LANDMARK показало, что ранние совокупные результаты семейства Myval не уступали результатам современных клапанов SAPIEN и Evolut по основному показателю безопасности и эффективности. При этом у Edwards и Medtronic остаётся более продолжительная история применения и более большой объём долгосрочных наблюдений.

Какой клапан лучше

Универсального победителя нет. Название производителя само по себе не определяет результат операции.

Баллонорасширяемый клапан может быть удобнее, когда необходимы короткий каркас, точное позиционирование и сохранение максимально простого доступа к коронарным артериям.

Саморасширяющаяся супрааннулярная система может быть предпочтительнее при небольшом аортальном кольце, когда особенно важно получить большое рабочее отверстие и низкий перепад давления.

Широкая линейка промежуточных размеров может помочь точнее подобрать диаметр протеза и избежать выбора между двумя неидеальными вариантами.

Врачи также учитывают количество и расположение кальция, высоту коронарных артерий, угол выхода аорты, форму кольца, состояние проводящей системы, диаметр сосудов и вероятность будущих вмешательств.

Один и тот же клапан может быть отличным вариантом для одного пациента и неудачным для другого. Именно поэтому решение принимает не отдельный врач, а мультидисциплинарная Heart Team — команда кардиологов, интервенционных специалистов, кардиохирургов, специалистов по визуализации и анестезиологов.

Специальные «зонтики», которые ловят частицы кальция

Во время проведения проводников, расширения старого клапана и раскрытия нового протеза от кальцинированных створок или стенок аорты могут отделяться небольшие частицы.

В кровоток способны попадать фрагменты кальция, ткани клапана, атеросклеротического материала или тромба. Если такая частица достигнет артерии головного мозга и перекроет её, может возникнуть ишемический инсульт.

Для дополнительной защиты применяются устройства церебральной эмболической защиты. Внешне их раскрывающиеся элементы напоминают маленькие зонтики или корзинки-фильтры.

Одна из наиболее известных систем — Sentinel. Её вводят через артерию правого запястья или руки до начала основной TAVI.

Внутри дуги аорты раскрываются два фильтра. Один устанавливается в плечеголовной артерии, второй — в левой общей сонной артерии. Они располагаются на пути крови, направляющейся к значительной части головного мозга.

Фильтры не перекрывают кровоток. Кровь проходит через мелкие ячейки, а более крупные частицы кальция, ткани и тромботического материала задерживаются внутри. После установки клапана оба фильтра складывают и извлекают вместе с пойманными частицами.

При исследовании извлечённых устройств различные фрагменты обнаруживались у подавляющего большинства пациентов. Это показывает, что во время TAVI отделение микроскопического материала действительно происходит часто.

Однако система не является абсолютным щитом. Она защищает не все сосуды, ведущие к мозгу, не может предотвратить геморрагический инсульт и не задерживает каждую мельчайшую частицу.

В двух крупных рандомизированных исследованиях рутинное применение таких фильтров не обеспечило статистически значимого уменьшения общего числа ранних инсультов. Поэтому устройство может использоваться избирательно, с учётом анатомии, риска эмболии и принятой в конкретном центре тактики.

Человек, который придумал операцию, считавшуюся невозможной

История TAVI тесно связана с французским кардиологом Аленом Крибье.

В 1985 году он начал применять баллонную аортальную вальвулопластику у пациентов, которым невозможно было провести открытую операцию. Баллон временно раздвигал кальцинированные створки, проход становился шире, и состояние пациента улучшалось.

Проблема заключалась в том, что эффект нередко оказывался непродолжительным. Кальцинированные створки снова сближались, и стеноз возвращался.

Крибье пришёл к выводу, что после расширения внутри клапана необходимо оставить металлический каркас с новыми створками. Этот каркас должен был удерживать проход открытым и одновременно выполнять работу естественного клапана.

Сегодня такая конструкция кажется логичной. В 1990-е годы многие специалисты считали её почти фантастической.

Возникало слишком много вопросов. Можно ли сжать полноценный клапан до диаметра катетера? Пройдёт ли он по сосуду? Не перекроет ли коронарные артерии? Удержится ли внутри сокращающегося сердца? Не сместится ли в аорту? Не разорвётся ли кальцинированное кольцо?

Крупные компании не спешили финансировать проект. Команда продолжала работу с моделями, анатомическими препаратами и экспериментальными прототипами, а затем провела около сотни имплантаций животным.

16 апреля 2002 года в Руане Крибье и его коллеги выполнили первую успешную транскатетерную имплантацию аортального клапана человеку.

Пациенту было 57 лет. Он находился в кардиогенном шоке, имел тяжёлый аортальный стеноз, резко сниженную функцию сердца и практически не мог перенести обычную операцию.

Интересно, что первая процедура была выполнена не современным путём через бедренную артерию. Артерии пациента были недоступны, поэтому врачи вошли через бедренную вену, прокололи межпредсердную перегородку и провели клапан через левое предсердие и желудочек к аорте — по направлению тока крови.

Этот сложный транссептальный путь впоследствии был заменён более удобным ретроградным доступом через бедренную артерию.

После раскрытия первого клапана давление в сердце изменилось практически сразу, кровоток улучшился, а идея, которую многие называли нереалистичной, положила начало новой эпохе интервенционной кардиологии.

Чем TAVI отличается от открытой операции

Во время хирургической замены аортального клапана — SAVR — кардиохирург получает прямой доступ к сердцу через грудную клетку.

Пациента обычно подключают к аппарату искусственного кровообращения, сердце временно останавливают, повреждённый клапан удаляют, кальций очищают, а новый протез пришивают к тканям сердца.

При TAVI собственный кальцинированный клапан обычно не удаляют. Грудину не разделяют, аппарат искусственного кровообращения в стандартной процедуре не требуется, а протез фиксируется за счёт металлического каркаса.

Преимущества TAVI

Главное преимущество транскатетерной процедуры — меньшая травматичность.

Нет большого разреза грудной клетки и необходимости ждать срастания грудины. Пациент раньше начинает вставать, ходить и самостоятельно обслуживать себя.

После неосложнённой трансфеморальной TAVI некоторые пациенты поднимаются с постели в день операции или на следующее утро. Выписка нередко возможна через один-два дня, хотя срок зависит от состояния человека и правил конкретного центра.

Возвращение к обычной активности часто занимает несколько недель. После открытой операции восстановление грудины и физической формы может продолжаться шесть недель и более.

Это особенно важно для пожилых людей, пациентов с заболеваниями лёгких, почек, выраженной слабостью или другими состояниями, повышающими риск открытой операции.

Какие осложнения возможны при TAVI

Отсутствие большого разреза не делает TAVI простой манипуляцией. Металлический клапан раскрывается рядом с коронарными артериями, проводящей системой сердца и тонкими структурами корня аорты.

Возможны повреждение бедренной или подвздошной артерии, кровотечение, инсульт, повреждение почек контрастным веществом, утечка вокруг клапана, нарушение ритма, необходимость установки кардиостимулятора, смещение протеза, разрыв аортального кольца или перекрытие коронарной артерии.

Современные системы стали значительно компактнее и точнее первых поколений, но безопасность по-прежнему зависит от тщательного планирования и опыта команды.

Преимущества открытой операции

Открытая операция более травматична, но даёт хирургу прямой обзор и больше возможностей.

Повреждённые створки и значительная часть кальция удаляются. В сердце не остаётся конструкция из собственного кальцинированного клапана и установленного внутри металлического каркаса.

Хирург может установить биологический или механический клапан, одновременно выполнить коронарное шунтирование, заменить расширенный участок аорты или устранить другое клапанное нарушение.

Механический протез может служить десятилетиями, что особенно важно для некоторых молодых пациентов, хотя за долговечность приходится платить необходимостью постоянной антикоагулянтной терапии.

После хирургической замены обычно реже возникает значительная параклапанная утечка. Операция также может быть предпочтительнее, если анатомия затрудняет безопасное проведение TAVI или пациенту уже требуется другое вмешательство на сердце.

Кому выбирают TAVI, а кому операцию

Возраст остаётся важным ориентиром, но решение не принимается только по дате рождения.

В американских рекомендациях ACC/AHA 2020 года хирургическая замена обычно предпочтительна для пациентов моложе 65 лет или при ожидаемой продолжительности жизни более 20 лет. Для людей старше 80 лет или при ожидаемой продолжительности жизни менее десяти лет чаще рассматривается трансфеморальная TAVI. В возрасте от 65 до 80 лет возможны оба варианта.

Европейские рекомендации ESC/EACTS 2025 года расширили применение TAVI. Для пациентов от 70 лет с трёхстворчатым аортальным клапаном, подходящей анатомией и возможностью трансфеморального доступа TAVI рекомендуется как основной вариант независимо от расчётного хирургического риска.

Для пациентов моложе 70 лет с низким хирургическим риском европейские рекомендации по-прежнему чаще отдают предпочтение открытой операции из-за ограниченного количества очень длительных наблюдений за TAVI у молодых людей и необходимости заранее планировать все возможные вмешательства на протяжении жизни.

При двустворчатом аортальном клапане, низком расположении коронарных артерий, расширении восходящей аорты, небезопасном сосудистом доступе или необходимости шунтирования хирургический вариант может быть предпочтительнее.

С другой стороны, выраженная деформация грудной клетки, так называемая фарфоровая аорта, ранее выполненное шунтирование и высокий риск повторного вскрытия грудины могут склонять решение в сторону TAVI.

Сколько стоит транскатетерный клапан

Единой мировой цены не существует. Производители обычно не публикуют универсальный прайс, действующий для всех стран и клиник.

Стоимость зависит от государства, тендеров, объёмов закупки, страховки, налогов, выбранной системы и условий поставки.

Важно различать стоимость самого протеза и цену всей процедуры. Помимо клапана оплачиваются система доставки, одноразовые инструменты, компьютерная томография, контраст, работа операционной команды, анестезия, стационар и лечение возможных осложнений.

В опубликованных экономических моделях цена одного транскатетерного клапана могла составлять десятки тысяч долларов или эквивалентную сумму в другой валюте, а общие расходы на госпитализацию были значительно выше.

Edwards и Medtronic обычно относятся к верхнему ценовому сегменту. В стоимость входит не только сам клапан, но и многолетняя доказательная база, обучение специалистов, техническое сопровождение и международная инфраструктура.

Meril позиционирует Myval как более доступную систему на некоторых рынках. Однако даже существенно более низкая цена самого протеза не уменьшает в такой же пропорции стоимость всей операции, потому что остальные расходы сохраняются.

Что происходит, когда транскатетерный клапан изнашивается

Если через десять лет — или раньше либо позже — биологические створки начнут кальцинироваться, сужаться или пропускать кровь обратно, возможны несколько вариантов лечения.

В некоторых случаях старый транскатетерный клапан удаляют во время сложной открытой операции. Такое вмешательство может быть технически труднее обычной первичной замены, потому что металлический каркас со временем врастает в окружающие ткани.

Другой вариант — повторная транскатетерная процедура. Новый клапан проводят по артерии и раскрывают непосредственно внутри ранее установленного протеза.

Такая технология называется redo-TAVI или TAV-in-TAV — транскатетерный клапан внутри другого транскатетерного клапана. Для пациента это может означать возможность повторной замены без вскрытия грудной клетки.

Однако второй клапан нельзя автоматически установить каждому пациенту. После каждой имплантации внутри конструкции становится меньше свободного пространства.

Новый металлический каркас и его герметизирующая юбка могут поднять уровень, выше которого кровь уже не сможет свободно поступать к коронарным артериям. Возникает риск их перекрытия или затруднения будущей установки стентов.

Если первый протез был небольшим, повторная имплантация может создать слишком узкое внутреннее отверстие и высокий перепад давления.

Именно поэтому сегодня врачи планируют не только первую операцию, но и весь возможный жизненный путь пациента. Уже при первой TAVI учитываются тип и высота каркаса, глубина установки, положение створок относительно коронарных артерий и возможность будущей процедуры «клапан в клапан».

Можно ли установить третий клапан

Технически известны случаи, когда внутри двух старых биологических конструкций устанавливали ещё один клапан. Но это не означает, что такую цепочку можно продолжать бесконечно.

Каждый новый слой уменьшает внутреннее отверстие, поднимает так называемую неоюбку и усложняет доступ к коронарным артериям.

Поэтому возможность второй и тем более третьей транскатетерной замены зависит от размеров, конструкции первого протеза и анатомии конкретного пациента.

Для человека 85 лет одна успешная TAVI может решить проблему на всю оставшуюся жизнь. Для пациента 55–60 лет врачам приходится заранее думать о второй и потенциально третьей процедуре, а также о том, останется ли после них возможность открытой операции.

Технология, изменившая кардиологию

Со стороны процедура может показаться почти простой: через артерию вводится катетер, на его конце находится сжатый каркас с клапаном, конструкцию доставляют к сердцу и раскрывают.

Но за этой внешней простотой стоят компьютерная томография, расчёты с точностью до миллиметра, сложные сплавы с памятью формы, обработанная биологическая ткань, рентгеновская навигация и работа большой команды.

TAVI изменила не только способ лечения аортального стеноза. Она изменила представление о том, какие структуры сердца вообще можно ремонтировать или заменять без открытой операции.

Сегодня катетерные технологии используются для лечения аортального, митрального, трикуспидального и лёгочного клапанов. Разрабатываются новые системы доставки, полимерные створки, устройства защиты мозга и методы повторной имплантации.

Главное достижение TAVI состоит не просто в том, что врачи научились проводить искусственный клапан через артерию.

Они научились заменять одну из важнейших движущихся частей человеческого организма, пока сердце продолжает биться.

И всё это началось с идеи врача, которому много лет объясняли, почему она никогда не сможет работать.